Förfrågan Fordon

Förfrågan Sveland Försäkring - Fordon

Namn*		Personnummer*
Adress*		Telefon (dagtid)*
Postnr*		Telefon (mobil)
Postadress*		E-post
Fordon
Fabrikat och modell*		Reg. nr*
Nattparkering*	Eget låst garage Egen tomt Gata Gemensamt garage P-hus	Boende*	Lägenhet Villa Radhus/kedjehus Juridisk person
Körsträcka mil/år*	< 1500 1500-3000 ">mer än 3000	Trafik och självrisk*	Ja 2000 4000 6000
Egendom och självrisk*	Ja Nej 2000 4000 6000	Vagnskada och självrisk*	Ja Nej 2000 4000 6000
Skadefri sedan (år)*		Skador senaste året*	Ja Nej
Tillägg
Hyrbil*	Ja Nej	Drulle-bil*	Ja Nej
Huvudförfallodag
Datum*
Betalning
Avisering	År Halvår (+4%)	Autogiro	År Halvår (+4%) Kvartal (+5%) Månad (+6)
Övriga upplysningar

Förfrågan Sveland Försäkring - Fordon